max80 Antrag

Antrag auf Abschluss einer Sterbegeldversicherung (Tarif E1)
	Sterbekasse Evangelischer Freikirchen VVaG Am kleinen Wannsee 5 14109 Berlin Fon: 030-79702903 Fax: 030-79702905 www.sterbekasse-berlin.de


An die Sterbekasse Evangelischer Freikirchen VVaG Am kleinen Wannsee 5 14109 Berlin	Bitte senden Sie den unterschriebenen Antrag auf dem Postweg an die Geschäftsstelle der Sterbekasse. Aus rechtlichen Gründen können wir den Antrag nicht per E-Mail, Fax o. ä. annehmen.


Versicherungsnehmer:
Name / Vorname
Geburtsname/Geburtsdatum
Strasse / Hausnummer
PLZ / Ort
Telefon / Telefax
E-Mail
Konfession / Kirche
Geschlecht / Mitgliedschaft		männlich bereits Mitglied der Sterbekasse:nein ja


Versicherungssumme:		€ Versicherungsbeginn:
Monatsbeitrag / Einmalbeitrag:		€
Beitrag zahlen bis zum:
		Ich erkläre, dass ich wissentlich weder mit einer die Lebensdauer nachteilig beeinflussenden Krankheit, noch mit einem Schaden behaftet bin, der ein baldiges Ableben befürchten lässt. Ich bin davon unterrichtet, dass unwahre Angaben den Anspruch auf die Versicherungssumme verwirken.
Datum:		Eigenhändige Unterschrift des Antragsstellers: ....................................................................... Bei Minderjährigen Unterschrift des Erziehungsberechtigten

Beitragszahlung per		Bankeinzug: Einmalzahlung Überweisung: Einmalzahlung

		Die Beiträge sollen bis auf Widerruf von meinem/unseren Konto abgebucht werden:
Kontoinhaber
Kontonummer		BLZ:

Datum:		Eigenhändige Unterschrift des Kontoinhabers: ....................................................................... (Vor- und Nachname)

Beispielangebote:

oder