| | | Antrag auf Abschluss einer Sterbegeldversicherung Kindermitversicherung |
| Versicherungsnehmer: | | |
| Name / Vorname | | |
| | |
| Geburtsname/Geburtsdatum | | |
| | |
| Strasse / Hausnummer | | |
| | |
| PLZ / Ort | | |
| | |
| Telefon / Telefax* | | |
| | |
| E-Mail* | | |
| | |
| Konfession / Kirche * | | |
| | | |
| Geschlecht | | weiblich männlich bereits Mitglied der Sterbekasse:nein ja |
| | |
| Zu versichernde Kinder: | | (nur bis zum vollendeten 14. Lebensjahr) |
| Name / Vorname / geboren | | weibl. männl. |
| Name / Vorname / geboren | | weibl. männl. |
| Name / Vorname / geboren | | weibl. männl. |
| | |
| Versicherungssumme: | | € je Kind Versicherungsbeginn: |
| | Versicherungssumme bis zur Höhe der VS des Versicherungsnehmers, maximal bis 5.000.00 Euro/Kind |
| Beitragszahlung per | | Bankeinzug monatlich vierteljährlich halbjährlich jährlich
Überweisung monatlich vierteljährlich halbjährlich jährlich |
| Kontoinhaber | | |
| Kontonummer | | BLZ: |
| | | |
| Datum | | Beraten / empfohlen durch:* |
| | | |
| | Bitte dieses Formular ausfüllen und nach dem Berechnen ausdrucken.
Sie können auch mit neuen Werten eine für Sie persönlich geeignetere Versicherungsvariante ermitteln. Der Antrag gelangt nur auf dem Postwege an die Sterbekasse.
Für weitere Kinder können Sie anschließend einen zusätzliche Antrag erstellen. |
| | |
| | | Erziehungsberechtigter dieses/r Kindes/r: |
| Name / Vorname | | |
| Freiwillige Angaben* | | |
